Va fi Carolina de Nord „Începutul sfârșitului” luptei pentru extinderea Medicaid?

 Oamenii care urmăresc politica în Carolina de Nord spun că Phil Berger, un republican care se autointitulează conservator fiscal și „tradiționalist social”, este cel mai puternic om din stat. Ani de zile, în calitate de republican de top în Senatul statului, el a blocat Carolina de Nord să extindă Medicaid în temeiul Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile.

Dar, la o ceremonie însorită în aer liber, la conacul guvernatorului, la sfârșitul lunii trecute, cu crinii înflorind în semn de primăvară, domnul Berger a privit cu mândrie când guvernatorul Roy Cooper, un democrat, a semnat extinderea Medicaid în lege. Oficialii de stat estimează că extinderea va acoperi mai mult de 600.000 de nord-carolinieni.

La treisprezece ani de la adoptarea Legii privind îngrijirea la prețuri accesibile sub președintele Barack Obama, republicanii abandonează opoziția față de extinderea Medicaid. Rezervele persistente cu privire la statul bunăstării și costul expansiunii fac loc unor argumente despre Medicaid ca motor al creșterii economice și un colac de salvare pentru spitalele care se luptă.

Dl Berger invocă un șir de motive pentru schimbarea inimii sale: Carolina de Nord, unde legislatura este controlată de republicani, și-a reînnoit programul Medicaid într-unul care se bazează pe îngrijire gestionată, ceea ce l-a făcut stabil din punct de vedere financiar. Noile stimulente federale au făcut dificilă rezistența expansiunii. Spitalele, care vor beneficia de rambursarea Medicaid, vor prelua 10% din costul noului program – plătit de obicei de state – iar guvernul federal va plăti restul. Majoritatea locuitorilor din Caroline de Nord care vor beneficia au locuri de muncă.

„Am simțit că am o anumită responsabilitate – că, dacă motivele pe care le-am articulat timp de 10 ani nu mai există, atunci aveam responsabilitatea de a fi sincer cu mine însumi și de a fi sincer cu ceilalți despre asta”, a spus domnul Berger în un interviu. „Așa că am vorbit cu membrii mei și le-am spus unde sunt – și de ce.”

Zece state rămân în care republicanii au refuzat să extindă Medicaid, majoritatea în sud, lăsând aproximativ 1,9 milioane de adulți neasigurați în așa-numitul decalaj de acoperire. Prea săraci pentru a se califica pentru asigurări private subvenționate prin Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile, dar neeligibili pentru Medicaid tradițional, ei sunt forțați să se descurce cu îngrijiri caritabile mozabile sau să ignore cu totul îngrijirea. Sunt disproporționat oameni de culoare.

La nivel național, decalajul de acoperire este de așteptat să crească în următoarele luni din cauza sfârșitului unei politici din epoca pandemiei care a oferit statelor finanțare suplimentară în schimbul garantării că beneficiarii Medicaid nu își vor pierde acoperirea.

Din 2017, alegătorii din șapte state – cel mai recent Dakota de Sud – au aprobat măsuri de vot pentru extinderea Medicaid, în ciuda obiecțiilor republicane de lungă durată. Acum întrebarea este dacă Carolina de Nord va fi un punct de cotitură.

Reprezentantul de stat Donny Lambeth, un republican din Carolina de Nord care a susținut extinderea Medicaid, a declarat că parlamentarii republicani din Tennessee l-au contactat, „curioși cum am făcut asta”. Susținătorii expansiunii se uită către Alabama, al cărei guvernator, Kay Ivey, un republican, poate acționa fără aprobarea legislativă.

„Acesta este începutul sfârșitului istoriei expansiunii Medicaid”, a spus Lawrence O. Gostin, expert în dreptul sănătății publice la Universitatea Georgetown. Remarcând locul Carolinei de Nord ca stat tradițional conservator în sud, el a adăugat: „Recunoașterea faptului că chiar și legislatura republicană a statului va semna extinderea Medicaid va începe să scadă reticența statelor conservatoare”.

Pentru Penelope Wingard, 59 de ani, care a lucrat cu copii cu dizabilități de comportament până când s-a îmbolnăvit de cancer la sân în 2013, schimbarea republicanilor le schimbă viața. Doamna Wingard a pierdut Medicaid când a terminat tratamentul cu radiații și acum nu este asigurată; ea a îmbinat îngrijiri de caritate când a avut nevoie de o intervenție chirurgicală la ochi, strângând 50.000 de dolari în datorii medicale. Ea a apelat la advocacy, împărtășindu-și experiența, dar a fost dureros, a spus ea.

„Sunt mândră că nu am renunțat”, a spus doamna Wingard, care locuiește în Charlotte. „Am vrut să renunț. Nu am vrut să mai vorbesc despre asta. Eram atât de furios. Dar astăzi pot spune că am plâns toată ziua, lacrimi de fericire, pentru că nu m-am gândit niciodată că se va întâmpla asta în Carolina de Nord.”

Îngrijirea sănătății în Statele Unite Anii de advocacy

Republicanii din Carolina de Nord nu și-au schimbat opiniile despre Medicaid peste noapte. Povestea modului în care au ajuns de la nu la da este una cu o susținere intensă a pacienților, mesaje inteligente, politici în schimbare, un guvernator democrat hotărât și o mână de republicani inconformiți. Sprijinul oficialităților și șerifilor locali, precum și al directorilor dornici ai spitalelor, a jucat, de asemenea, un rol, la fel ca și prezența slăbită a domnului Obama.

„Dacă au avut un fel de mahmureală ACA, cred că probabil că a dispărut”, a spus Steve Lawler, președintele și directorul executiv al North Carolina Healthcare Association, un grup comercial pentru spitale, despre parlamentarii republicani.

Progresiștii au pus masa pentru extindere, parțial ajutându-l la alegerea domnului Cooper, a spus Rev. Dr. William J. Barber II, un lider proeminent pentru drepturile civile și pastor de multă vreme în Carolina de Nord. El l-a descris pe domnul Berger drept „o forță foarte regresivă” în politica statului.

„Nu doar s-au schimbat”, a spus dr. Barber despre parlamentarii republicani. „Au fost forțați să se schimbe.”

Pe lângă crearea de piețe pentru achiziționarea de asigurări private, Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile a cerut statelor să extindă Medicaid pentru a acoperi persoanele care câștigă până la 138% din nivelul federal de sărăcie – în prezent, aproximativ 41.000 de dolari pentru o familie de patru persoane. Programul a fost conceput pentru a fi o afacere bună pentru state, guvernul federal a preluat toate costurile la început și apoi a plătit în cele din urmă pentru 90 la sută dintre acestea, o pondere mai mare decât pentru Medicaid tradițional.

Dar oficialii conservatori ai statului s-au refuzat, spunând că nu au încredere în guvernul federal să se ridice la înălțimea târgului și că nu vor să contribuie la ceea ce ei considerau ca fiind statul social. Un grup de state au dat în judecată, susținând în parte că forțarea statelor să extindă Medicaid este neconstituțional. În 2012, Curtea Supremă a menținut Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile, dar a decis că nu li se poate cere statelor să adopte extinderea.

În anul următor, dr. Barber a început să conducă demonstrații în fiecare luni la Adunarea Generală din Carolina de Nord pentru a protesta împotriva reducerilor de ajutoare de șomaj, educație și Medicaid. „Luni morale” au făcut știri naționale; pe măsură ce săptămânile și lunile au trecut, mii s-au dovedit și sute au fost arestați.

Dl Berger, care a călărit un val de Tea Party pentru a ajuta la asigurarea controlului partidului său asupra Senatului de stat pentru prima dată în mai bine de 100 de ani, a avut puțină înclinație să se aplece. Republicanii aveau o supermajoritate – suficiente voturi pentru a trece peste vetoul guvernatorului. Domnul Berger a spus că costurile imprevizibile ale Medicaid au condus statul în roșu.

„Gândul de a ne înscrie la Obamacare, când amintirea acelei dezastre bugetare era atât de proaspătă în mintea noastră, nu a fost ceva care ne-a atras foarte mult”, a spus el.

Spitalele, în special cele rurale, se luptau și erau disperate pentru rambursarea dolarilor Medicaid. În vara lui 2014, primarul republican al micuței Belhaven, NC, a făcut o călătorie de două săptămâni la Washington pentru a încerca să salveze un spital care se închisese. Dr. Barber a mers o parte din drum cu el.

Domnul Lambeth, reprezentantul statului republican, care se pensionase recent după o lungă carieră ca director de spital, era dornic să-și folosească propria expertiză. El a condus un efort de a transforma Medicaid în Carolina de Nord dintr-un program cu taxă pentru serviciu, în care medicii sunt rambursați pentru fiecare serviciu pe care îl furnizează, într-un sistem de îngrijire gestionat cu un buget fix și metrici pentru a monitoriza rezultatele sănătății.

Domnul Berger și domnul Lambeth spun că munca lor de remediere a ceea ce ei au numit „un sistem defect” a deschis calea pentru extindere. Criticii lor îi învinuiesc pe republicani pentru că au spart Medicaid, înfometându-l de numerar, astfel încât să poată pretinde că l-au reparat.

Dar domnul Cooper, într-un interviu, a spus: „Nu cred că există nicio întrebare că am făcut Medicaid mai eficient.”

O inversare republicană

Impingerea timpurie pentru extinderea Medicaid în Carolina de Nord a venit din partea stângii politice, condusă de Centrul de Justiție din Carolina de Nord, un grup progresist de cercetare și advocacy, care a înrolat-o pe doamna Wingard și pe alții să-și spună poveștile. Dar Peg O’Connell, un consultant de multă vreme în domeniul sănătății, a spus că susținătorii au nevoie de un aspect mai puțin liberal. Ea a ajutat la înființarea unui nou grup, Care4Carolina, care să preia conducerea.

„Cel mai important lucru pe care l-am făcut”, a spus ea, a fost să renunțăm la expresia „extindere Medicaid” și să o înlocuim cu „închiderea decalajului de acoperire” – un mesaj pe care conservatorii l-ar putea îmbrățișa. Ea știa că a funcționat când un parlamentar republican i-a spus, fără urmă de ironie, „Nu voi vota niciodată pentru extinderea Medicaid, dar voi vota pentru a reduce decalajul de acoperire”.

Dl Cooper a cerut extinderea Medicaid atunci când a candidat pentru funcția de guvernator în 2016, iar la preluarea mandatului în anul următor, a încercat să îndeplinească acest obiectiv lucrând cu administrația Obama care ieșește. Acest lucru nu i-a plăcut pe domnul Berger și cu președintele Camerei Reprezentanților din Carolina de Nord, Tim Moore, un republican.

„M-au dat în judecată în instanța federală pentru a o opri”, a spus domnul Cooper, „și am cam lăsat-o deoparte”.

Dar în Parlament, domnul Lambeth și un grup mic de colegi lucrau la legislație. S-au uitat la Indiana, care se extinsese când Mike Pence, fostul vicepreședinte, era guvernator. Ei au examinat Ohio și mai târziu l-au invitat să vorbească pe John Kasich, un republican care a supravegheat extinderea acestui stat când era guvernator.

Domnul Lambeth a luat „multa durere” de la colegii săi republicani, a spus el. Dar și-a găsit un aliat într-un senator de stat republican, Kevin Corbin, care era în industria asigurărilor și obosit să nu poată ajuta oamenii care lucrează.

„L-am vedea tot timpul”, a spus domnul Corbin. „Intră o mamă singură de 27 de ani. Are doi copii și câștigă 15 dolari pe oră. Copiii ei sunt deja pe Medicaid; ea nu are asigurare. Așa că îi ofer o ofertă și costă 600 de dolari pe lună și nu va face asta pentru că trebuie să plătească chirie.”

Până în 2020, cercetările confirmau ce spuneau susținătorii extinderii Medicaid; rezultatele sănătății au fost mai bune în statele de expansiune. Dl Cooper a încercat să construiască sprijin bipartizan prin parteneriat cu comisarii județeni republicani și șerif care au susținut extinderea. După ce președintele Biden a preluat mandatul în 2021, Congresul a adoptat un pachet de ajutor pentru coronavirus care a oferit statelor stimulente financiare suplimentare pentru extindere.

Dar cel mai important lucru care sa întâmplat, oamenii din stat sunt de acord, este că domnul Berger s-a răzgândit. Asta a deschis ușa pentru alți republicani să cadă la rând.

„Este ca și cum Nixon ar merge în China”, a spus doamna O’Connell.

Adam Searing, expert în politici de sănătate din Chapel Hill, NC, care este afiliat la Universitatea Georgetown, vede politica la lucru. Sondajele arată că extinderea Medicaid este populară. Dl Cooper este la mai mult de jumătatea celui de-al doilea mandat și nu poate candida din nou din cauza limitelor de mandat, iar domnul Searing a spus că republicanii care doresc să-și revendice mandatul de guvernator doreau „să scoată extinderea Medicaid de pe masă”.

Extinderea nu intră în vigoare imediat. Este legat de adoptarea bugetului de stat. Dar în zilele de după ceremonia de semnare de luna trecută, starea de spirit a Adunării Generale din Carolina de Nord a fost optimistă. Doamna O’Connell a radiat în timp ce parlamentarii și lobbyiștii o felicitau. Domnul Lambeth a spus că domnul Kasich, fostul guvernator din Ohio, a sunat pentru a-l felicita.

Proiectul de lege de extindere conține o prioritate a domnului Berger: o prevedere care vizează încurajarea concurenței în domeniul sănătății, facilitând deschiderea de noi centre chirurgicale și clinici RMN pentru companii.

Chiar și așa, domnul Berger încă are îngrijorări. El își face griji că lipsa de furnizori de servicii medicale a restricționat deja accesul la îngrijire. La ce folosește să ai acoperire, se întreabă el, dacă nu poți găsi un medic? Medicaid nu este sistemul pe care l-ar fi creat, a spus el, dacă ar fi avut „o tablă goală”.

Dar el a spus că a reușit să împace sprijinul său pentru expansiune cu opoziția sa filozofică față de marile programe guvernamentale: „Nu trăim într-o lume perfectă”.

Sursa – www.nytimes.com