Planul lui Biden de a reduce miliardele de fraude la Medicare aprinde o frenezie de lobby

„Cum e genunchiul?” l-a întrebat un bowler pe altul peste alei. Conversația lor dintr-un anunț pentru Super Bowl s-a concentrat pe o propunere a administrației Biden, conform căreia un bowler a avertizat pe altul că va „reduce Medicare Advantage”.

„Cineva din Washington este mai inteligent decât atât”, a răspuns prietenul, înainte ca un narator să îndemne telespectatorii să sune la Casa Albă pentru a-și exprima nemulțumirea.

Cumpărarea de reclame de milioane de dolari face parte dintr-o campanie agresivă a industriei asigurărilor de sănătate și a aliaților săi pentru a opri propunerea Biden. Ar scădea semnificativ plățile – cu miliarde de dolari pe an – către Medicare Advantage, planurile private care acoperă acum aproximativ jumătate din programul de sănătate al guvernului pentru americanii în vârstă.

Schimbarea formulelor de plată este un efort, spun oficialii administrației Biden, de a combate abuzurile și fraudele pe scară largă în programul privat din ce în ce mai popular. În ultimul deceniu, sute de dovezi descoperite în procese și audituri au scos la iveală suprafacturarea sistematică a guvernului. O decizie finală cu privire la plăți este așteptată în curând și este una dintr-o serie de noi reguli dure care vizează controlul industriei. Schimbările se încadrează într-un efort mai larg al Casei Albe de a susține fondul fiduciar Medicare.

Fără reforme, contribuabilii vor cheltui aproximativ 25 de miliarde de dolari anul viitor în plăți „excesante” către planurile private, potrivit Comisiei consultative pentru plăți Medicare, un grup de cercetare nonpartizan care consiliază Congresul.

Schimbările propuse au declanșat un front de opoziție extins și zgomotos, cu lobbyiști și directori de asigurări care au inundat Capitol Hill pentru a se angaja în cea mai aprigă luptă a lor din ultimii ani. Cei mai mari asigurători, inclusiv UnitedHealth Group și Humana, sunt printre cei mai vocali, potrivit personalului Congresului, directorul executiv al UnitedHealth presând în persoană cazul companiei sale. Grupurile de medici, inclusiv Asociația Medicală Americană, și-au exprimat de asemenea opoziția.

„Ei toarnă găleți de bani în asta”, a spus Mark Miller, fostul director executiv al MedPAC, care este acum vicepreședinte executiv al asistenței medicale la Arnold Ventures, un grup de cercetare și advocacy. Susținătorii restricțiilor au început să cheltuiască bani pentru a contracara obiecțiile.

Asigurătorii spun că noua regulă ar dăuna îngrijirii medicale a milioane de oameni, în special în comunitățile vulnerabile.

Schimbarea ar forța companiile să reducă beneficiile sau să majoreze primele pentru beneficiarii Medicare, spun ei, cu mai puțini bani disponibili pentru medici pentru a trata afecțiuni precum diabetul și depresia.

Schimbările sunt „scăderea finanțării din prevenirea și boala timpurie”, a spus dr. Patrick Conway, un fost oficial al Medicare, care este acum director executiv al Optum, o filială a UnitedHealth care deține una dintre cele mai mari grupuri de medici ale națiunilor. „Pe măsură ce reduceți plățile pentru aceste condiții, veți avea un impact direct asupra pacienților.”

Asistența medicală în Statele Unite

Deoarece propunerea a fost introdusă într-un document de rutină și publicată cu puțină fanfară la începutul lunii februarie, oficialii Medicare au fost inundați cu peste 15.000 de scrisori de comentarii pentru și împotriva politicilor, iar aproximativ două treimi au inclus fraze identice din scrisori formular. Asigurătorii au folosit reclame de televiziune și alte strategii pentru a îndemna clienții Medicare Advantage să-și contacteze parlamentarii. Efortul a generat aproximativ 142.000 de apeluri sau scrisori pentru a protesta împotriva schimbărilor, potrivit Better Medicare Alliance, unul dintre grupurile de lobby implicate și cel din spatele reclamei de bowling.

Confruntarea subliniază cât de important – și de profitabil – a devenit Medicare Advantage pentru asigurători și grupurile de medici care sunt plătite de guvernul federal pentru a avea grijă de americanii în vârstă. Aproximativ 400 de miliarde de dolari din banii contribuabililor s-au dus la aceste planuri private anul trecut. Profiturile din planurile Medicare Advantage sunt cel puțin dublu față de ceea ce câștigă asigurătorii din alte tipuri de polițe, potrivit unei analize recente a Kaiser Family Foundation.

Spre surprinderea multora din industrie, liderii din Congres nu au făcut un pas înainte pentru a apăra cu fermitate planurile private.

În interviurile din această lună, oficialii de top din administrația sănătății au spus că nu vor fi influențați de strigătele puternice din industrie.

„Avem nevoie de o supraveghere puternică a acestui program”, a spus dr. Meena Seshamani, înalt oficial al Medicare, adăugând că agenția s-a angajat să „tragă industria responsabilă pentru jocul sistemului”.

Stacy Sanders, un consilier al lui Xavier Becerra, secretarul pentru Sănătate și Servicii Umane, a spus:

„Nu vom fi descurajați de hackurile din industrie și de campaniile de dezinformare adânci.”

Dovezi tot mai mari de abuz

Americanii mai în vârstă s-au înghesuit la Medicare Advantage, constatând că multe polițe oferă prime mai mici și mai multe beneficii decât programul guvernamental tradițional.

Asigurătorii primesc o rată fixă ​​pentru fiecare persoană pe care o înscriu – și primesc bonusuri pentru cei cu afecțiuni grave de sănătate, deoarece îngrijirea lor medicală costă de obicei mai mult.

Dar numeroase studii realizate de cercetători academicieni, agenții guvernamentale de supraveghere și urmăriri penale federale pentru fraudă subliniază modul în care asigurătorii au manipulat sistemul atașând cât mai multe coduri de diagnosticare posibil la fișele pacienților lor pentru a colecta aceste plăți bonus.

Patru dintre cei mai mari cinci asigurători fie au soluționat, fie se confruntă în prezent cu procese în care susțin codificarea frauduloasă. Procese similare au fost, de asemenea, intentate împotriva unei game de planuri de sănătate mai mici.

Oficialii Medicare propun eliminarea a peste 2.000 de coduri de diagnosticare specifice – aproximativ o cincime din toate codurile – din formula de plată pentru aceste planuri private. Autoritățile de reglementare s-au concentrat pe diagnostice care nu au fost asociate cu mai multă îngrijire medicală. O mână de diagnostice au fost eliminate deoarece erau predispuse la abuzuri de către planurile private.

Asigurătorii și-au concentrat obiecțiile asupra a trei boli comune pentru care codurile ar fi eliminate: depresie ușoară; boli vasculare; și „diabet cu complicații”.

Un grup de 19 experți în politici care susțin schimbările, condus de doi foști oficiali Medicare, au comparat „diagnosticele” din planurile private ale acestor boli speciale cu cele din Medicare tradiționale. De exemplu, unele planuri Medicare Advantage de la UnitedHealth au raportat că jumătate dintre pacienții lor aveau boli vasculare, în contrast cu doar 14% în programul guvernamental de bază. UnitedHealth a spus că studiul a evidențiat modul în care planurile sale oferă o îngrijire mai bună.

Procesele de fraudă intentate împotriva companiilor sugerează, de asemenea, că planurile umflau în mod deliberat codurile supuse revizuirii de către oficialii Medicare.

În procesul său împotriva Cigna în octombrie anul trecut, de exemplu, Departamentul de Justiție a descris e-mailul unui director de asigurări care se referea la diabet cu complicații; depresie; și bolile vasculare ca „pepitele de aur pe care le căutăm”.

Asigurătorii contestă acuzațiile în instanță.

Nu toate planurile se opun revizuirii de către Medicare a regimului de plată. Alliance of Community Health Plans, care reprezintă asigurătorii nonprofit, susține demersul administrației Biden în această problemă, a declarat Ceci Connolly, directorul executiv al grupului. În scrisoarea sa de comentarii, grupul a cerut o întârziere de un an.

Și cel puțin un director executiv corporativ, Bruce Broussard de la Humana, le-a spus recent investitorilor că propunerea Medicare ar putea să nu aibă un impact prea mare. La o conferință, el a spus că compania are de obicei rezultate bune în anii în care Medicare este mai puțin generos, potrivit Modern Healthcare. „Simt că 2024 va fi așa”, a spus el.

Slăbirea sprijinului în Congres

Planurile Medicare Advantage sunt atât de populare încât aceste modificări ar putea afecta mulți oameni, dar procesele, auditurile și recenziile mult mediatizate au influențat opiniile susținătorilor din trecut în Congres. Anul trecut, aproape 80% dintre membrii Camerei Reprezentanților au semnat o scrisoare către Medicare prin care îi îndeamnă oficialilor săi „să ofere o rată stabilă și un mediu de politică pentru Medicare Advantage”.

Dar în acest an, sprijinul în rândul parlamentarilor pare să fi slăbit, în ciuda avalanșei de apeluri ale constituenților. Atât de mulți legiuitori ar fi renunțat la scrisoarea Camerei, încât industria asigurărilor a refuzat să difuzeze una, au spus mai mulți consilieri ai Congresului. Această schimbare a venit în parte din creșterea gradului de conștientizare a suprafacturarii, dar și din cauza preocupărilor legate de marketing înșelător și refuzurile de îngrijire, au spus ei.

Reprezentantul Pramila Jayapal, democratul de la Washington, a organizat o scrisoare anul acesta prin care solicită o reglementare mai strictă. A fost susținută de unii dintre aceiași democrați ai Camerei care au susținut scrisoarea din industrie de anul trecut. „Atât de mulți oameni tocmai s-au înscris pentru că s-au gândit „Oh, alegătorii mei sunt cu toții la Medicare Advantage”, a spus doamna Jayapal. „Membrii aud de la alegători pentru că nu sunt fericiți, iar în interior am făcut toată această educație profundă pentru a contracara toți lobbyiștii”.

A puţini Republican parlamentarii au ridicat propunerea de a acuza președintele de tăierea Medicare. Răspunsul general al republicanilor la regulă a fost totuși stins, cu mai multe solicitări pentru mai multe informații, dar cu puține atacuri la adresa abordării.

Mary Beth Donahue, directorul executiv al Better Medicare Alliance, a declarat că grupul a fost foarte activ în eforturile sale de a educa parlamentarii cu privire la schimbarea complexă, având în vedere intervalul de timp comprimat.

„Schimbările sunt dense”, a spus ea.

„Un ciocan la un melc”

Criticii noii abordări Medicare susțin că schimbarea complexă ar avea consecințe nedorite contrare altor priorități ale administrației Biden. Ei avertizează că ar reduce în mod disproporționat finanțarea pentru acoperirea care deservește comunitățile minoritare și cei mai săraci pacienți din Medicare.

O analiză recentă a firmei actuariale Milliman, comandată de UnitedHealth, a arătat că schimbarea ar putea avea un efect mai mare asupra planurilor care au servit pacienții în acele circumstanțe.

În scrisorile de comentariu, mai multe grupuri de asigurări și de medici au susținut că plățile reduse ar îngreuna oferirea de îngrijiri preventive pacienților mai bolnavi.

„Se simte ca și cum acesta este un pic de ciocan pentru un melc”, a spus dr. Clive Fields, directorul medical la VillageMD, un dezvoltator de clinici de îngrijire primară. El a spus că este conștient de faptul că unele planuri sunt implicate în supracodări frauduloase, dar a spus că modificările aduse formulei vor însemna mai puține resurse pentru îngrijirea pacienților cu diagnosticele care au fost eliminate din formulă.

Un număr tot mai mare de cabinete de medici, inclusiv cele cu VillageMD, au dezvoltat relații cu asigurătorii în care sunt plătiți un procent din prime, iar mai multe grupuri de medici se opun propunerii Medicare.

Dar dr. Donald Berwick, un fost administrator al Centrelor pentru Serviciile Medicare și Medicaid, a spus că permiterea planurilor private să suprafactureze pentru diagnostice suplimentare nu este o modalitate adecvată de finanțare a serviciilor de sănătate pentru populațiile nevoiașe.

„Se plătește o taxă foarte mare într-un mod foarte opac pentru a obține niște fonduri unor oameni care au nevoie de mai mult sprijin”, a spus el. „Este instrumentul greșit pentru a rezolva această problemă.”

Dr. Seshamani a mers mai departe, menționând că, deoarece Medicare a constatat că diagnosticele nu au fost asociate cu un tratament suplimentar, ea nu a crezut că schimbarea ar avea vreun efect disproporționat asupra pacienților mai bolnavi: „Nu propunem nicio politică care ar dăuna beneficiarilor vulnerabili”.

Aatish Bhatia a contribuit la raportare.

Sursa – www.nytimes.com