S-ar putea să credeți că deciziile dvs. de asistență medicală sunt între dvs. și furnizorul dvs. de asistență medicală (HCP). Dar asigurătorul dumneavoastră de sănătate poate avea multe de spus despre ce tratamente puteți beneficia.

Când dermatologul dumneavoastră vă prescrie un tratament pentru o afecțiune a pielii, de exemplu, există șansa ca planul dumneavoastră de asigurare să nu plătească pentru asta. Sunt informații pentru a crește șansele de a beneficia de tratamentele de care aveți nevoie.

Ce tratamente pentru piele sunt susceptibile de a fi acoperite de asigurare?

Îngrijirea necesară din punct de vedere medical pentru diagnosticarea, tratarea și prevenirea afecțiunilor cutanate este mai probabil să fie acoperită de asigurare. Exemplele includ screening-ul, diagnosticul și tratamentul pentru:

Cancer de piele Eczema Psoriazis Infecții ale pielii Ce tratamente pentru piele este puțin probabil să fie acoperite de asigurare?

Dermatologia cosmetică pentru îmbunătățirea aspectului pielii este puțin probabil să fie acoperită de asigurare. Exemplele includ servicii pentru a aborda efectele:

Ce este necesitatea medicală?

Atunci când decid ce tratamente să acopere, asigurătorii caută dovezi că serviciul, tratamentul sau medicația sunt necesare din punct de vedere medical.

Necesitatea medicală se referă la servicii sau tratamente care sunt:

Necesar pentru a diagnostica, trata, vindeca sau ameliora o stare de sănătate, o boală, o vătămare sau o boală În conformitate cu standardele sau ghidurile medicale Nu este considerat experimental sau investigațional (sau nu este dovedit sau standard) Nu în scopuri cosmetice sau numai pentru comoditatea pacientului Motive comune pentru refuzul asigurării

Asigurătorii pot refuza în continuare tratamentele pe care HCP le prescrie din motive medicale. Motivele comune de refuz includ:

Cererea are erori. Erori de codificare – Asigurătorii pot refuza daunele dacă nu sunt codificate corect. Informații lipsă – Asigurătorii pot refuza reclamațiile dacă anumite informații nu sunt incluse, cum ar fi datele sau alte detalii despre servicii, HCP sau pacient. Dacă HCP depune cererea cu întârziere, asigurătorul o poate refuza. Duplicare – Uneori, birourile HCP vor factura din greșeală de mai multe ori pentru același serviciu.

Ce poti face?

Adesea, HCP poate remedia aceste tipuri de greșeli (cu excepția cazului în care fereastra de înregistrare s-a închis). Solicitați medicului dumneavoastră medical să repare erorile și să trimită din nou reclamația.

Serviciul, tratamentul sau HCP nu sunt acoperite de planul dumneavoastră de asigurări de sănătate. Dacă HCP vă prescrie un medicament care nu se află pe lista de medicamente aprobate a planului dumneavoastră (numit formular), asigurătorul poate respinge cererea sau cererea de aprobare. Dacă serviciul în sine nu este acoperit, cum ar fi o procedură cosmetică, asigurătorul probabil va respinge cererea sau cererea de aprobare. Dacă HCP nu participă la rețeaua planului dumneavoastră de sănătate, planul va refuza probabil acoperirea chiar dacă serviciul sau tratamentul în sine este acoperită.

Ce poti face?

Este posibil să puteți solicita o excepție de la aceste reguli. Dacă puteți dovedi că un anumit tratament sau HCP este singura modalitate de a vă trata starea, compania de asigurări poate face o excepție pentru a acoperi serviciul sau tratamentul.

Planul de sănătate vă cere să obțineți mai întâi permisiunea înainte de a acoperi un tratament sau un serviciu. Asigurătorii solicită să obțineți permisiunea, numită autorizație prealabilă, înainte de a plăti pentru unele servicii sau medicamente. Dacă nu obțineți această aprobare, asigurătorul probabil va respinge cererea. Într-o cerere de autorizare prealabilă, va trebui să explicați de ce aveți nevoie de acest tratament. Chiar dacă solicitați aprobarea prealabilă, asigurătorul poate să vă respingă cererea.

Ce poti face?

Aveți drepturi în procesul de autorizare prealabilă, inclusiv mai multe niveluri de apel. HCP-ul dumneavoastră vă poate ajuta. Deși este responsabilitatea pacientului să obțină aprobarea prealabilă, medicii medicali pot pregăti documentele pentru a susține cererea dumneavoastră.

Asigurătorul vă cere să încercați mai întâi alte tratamente. Uneori, asigurătorii doresc să încercați un tratament mai ieftin înainte de a plăti pentru unul mai scump. Acest proces se numește terapie în etape. Dacă nu ați încercat mai întâi opțiunile mai ieftine, asigurătorul vă poate refuza reclamația până când le-ați încercat și ați dovedit că nu funcționează pentru dvs.

Ce poti face?

Este posibil să trebuiască să parcurgeți pașii necesari de către asigurător, dar HCP poate încerca să argumenteze că tratamentul specific pe care îl prescrie este necesar din punct de vedere medical și că alternativele ar reprezenta un risc pentru sănătatea dumneavoastră. De exemplu, dacă ați avut o reacție proastă în trecut la un medicament pe care asigurătorul dorește să îl încercați mai întâi, HCP poate documenta această experiență. Sau, HCP poate arăta că amânarea accesului dumneavoastră la tratament, încercând mai întâi pe alții, ar putea fi periculoasă.

Cum să evitați refuzul asigurării

Este posibil să nu puteți evita să fiți refuzat pentru tratamente pentru piele, dar acești pași vă pot oferi o șansă mai mare de a obține acoperire:

Citiți documentele planului dvs. de sănătate. Nimeni nu vrea să treacă prin manualul membrilor sau prin politicile de acoperire pe care le publică planul dvs. de sănătate, dar aceste materiale explică regulile pe care trebuie să le urmați pentru a vă acoperi îngrijirea. Înțelegerea regulilor vă poate ajuta să evitați greșelile care pot fi prevenite. Solicitați autorizarea prealabilă dacă este necesară. Din punct de vedere tehnic, este responsabilitatea dumneavoastră să obțineți aprobarea prealabilă pentru anumite tratamente, dar majoritatea medicilor medicali vă vor ajuta să faceți cereri de autorizare prealabilă. HCP-ul dvs. poate include motivul medical pentru tratamentul solicitat și poate vorbi direct cu un colegi medical care lucrează pentru planul de sănătate. Consultați HCP care participă la rețeaua planului dvs. de sănătate. Consultați un HCP care lucrează cu asiguratorul dvs. de sănătate. Dacă nu puteți găsi unul, solicitați aprobarea pentru a vedea un HCP care nu participă, numit în afara rețelei. Va trebui să arătați că planul nu are nimeni în zona dumneavoastră cu expertiza potrivită. Concentrați-vă pe necesitatea medicală. Cu cât dovezile necesității medicale sunt mai puternice, cu atât este mai probabil ca asigurătorul să o acopere. Rămâi cu ea. Doar pentru că asigurătorul dumneavoastră vă respinge cererea de acoperire nu înseamnă că nu veți putea să-i faceți să plătească în cele din urmă. Respectați regulile de depunere a contestațiilor și nu renunțați. Pacienții care fac apel la refuzuri câștigă până la 4 din 10 ori.

Dacă nu puteți determina asigurătorul să aprobe un tratament, este posibil să aveți în continuare opțiuni.

Solicitați o reducere de plată în numerar pentru tratament de la HCP. Folosiți un card de reducere pentru farmacie, care uneori face ca medicamentele să coste mai puțin decât dacă utilizați asigurare. Verificați cu producătorul de medicamente pentru un cupon sau asistență financiară.

 

Sursa – www.healthywomen.org